織密保障網(wǎng) 筑牢健康防線
“住院花了2000多元，醫(yī)保報銷后，自己只掏了700多元。”河里鎮(zhèn)居民韋大姐因病住院，在出院結(jié)算時真切地感受到了醫(yī)療保障帶來的安心。這份安心，源于合山市基本醫(yī)保這張覆蓋全民的“安全網(wǎng)”——2021年至2024年，合山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率持續(xù)保持在97%以上，脫貧人口及監(jiān)測對象參保率穩(wěn)定在99.9%以上，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋。
5年來，合山市深入實(shí)施全民參保計劃，通過“線上+線下”多渠道開展全方位、多角度、多層次的基本醫(yī)保全民參保計劃集中宣傳活動，基本醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，廣大群眾對醫(yī)療保障政策的認(rèn)可度和知曉度不斷提高，參保人數(shù)穩(wěn)中有升。
在筑牢“保基本”底線的同時，合山構(gòu)建起“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”三重保障體系。通過穩(wěn)步提高財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)、降低大病保險起付線，職工與居民醫(yī)保政策內(nèi)住院報銷比例分別穩(wěn)定在75%、70%左右。醫(yī)療救助充分發(fā)揮托底功能，全面實(shí)現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算，切實(shí)筑牢防止返貧致貧防線。
深化改革攻堅 激發(fā)系統(tǒng)活力
為守好用活人民群眾的“救命錢”，營造公平規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，合山市以深化改革破解體制機(jī)制障礙，通過支付方式改革與基金監(jiān)管創(chuàng)新，著力構(gòu)建高效、安全的醫(yī)保運(yùn)行新格局。
“十四五”以來，合山市在7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行DRG付費(fèi)改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“被動買單”向“主動控費(fèi)”轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)保基金使用率，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。截至2025年9月底，通過DRG付費(fèi)結(jié)算的住院費(fèi)用達(dá)20016.4萬元，醫(yī)保基金支出14276.17萬元，醫(yī)保基金使用效能得到顯著提升。
“醫(yī)保基金是群眾的‘保命錢’。過去5年，我們始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，構(gòu)建全方位、立體化監(jiān)管格局，持續(xù)織密醫(yī)保基金安全網(wǎng)。”合山市人力資源和社會保障局副局長兼醫(yī)療保障局局長唐麗介紹，通過運(yùn)用智能監(jiān)控、專項(xiàng)整治、舉報獎勵等多種手段，合山持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動，筑牢醫(yī)保基金安全防線，保障人民群眾根本利益。“十四五”期間，合山市累計檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)292家次，處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)129家次，追回（含拒付）違規(guī)醫(yī)保基金805.88萬元，29家村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼采集全覆蓋。
優(yōu)化服務(wù)供給 暢通便民網(wǎng)絡(luò)
隨著醫(yī)保改革持續(xù)深化，合山市將優(yōu)化服務(wù)體驗(yàn)作為重要發(fā)力點(diǎn)。“十四五”以來，合山市秉持以人為本、便民利民原則，通過“線上+線下”雙軌并行的服務(wù)模式，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)保公共服務(wù)體系，讓醫(yī)保服務(wù)觸手可及。
線上，以“醫(yī)保+互聯(lián)網(wǎng)”打通便民快車道。合山市依托醫(yī)保一體化平臺，著力破解異地就醫(yī)報銷難題，全面取消自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)備案，實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)異地生育醫(yī)療費(fèi)用“免申即享”、跨省異地就醫(yī)住院、普通門診費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋，門診慢特病跨省結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)。如今，合山市43項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)全部實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”，線上可辦理率達(dá)100%，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。
線下，以“服務(wù)下沉”打造15分鐘服務(wù)圈。合山市健全市、鎮(zhèn)、村（社區(qū)）三級醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，通過“醫(yī)醫(yī)合作”“醫(yī)銀合作”模式，設(shè)立“醫(yī)保驛站”和“醫(yī)保服務(wù)站”，將醫(yī)保經(jīng)辦窗口前移，實(shí)現(xiàn)“一窗受理”。目前，合山市3個鎮(zhèn)、34個村（社區(qū)）三級醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)一體化，確保群眾在家門口就能“辦成事、好辦事”。
一紙醫(yī)保，連著千家萬戶的期盼，系著萬家燈火的冷暖。站在新的起點(diǎn)上，合山將繼續(xù)用心用情用力守護(hù)好人民群眾的健康福祉，讓醫(yī)保改革的陽光照亮更多尋常百姓家。